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刑事附带民事诉状


  自诉人:
  被告人:
  案由:
  诉讼请求:
  1.追究刑事责任
  2.要求民事赔偿
  事实与理由:  
  证据和证据来源:
  证人姓名和住所:                          
  
  此致   
  _______人民法院    
                          
  自诉人:
  代书人:
  年 月 日  
  附:本诉状副本______份