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人民法院立案登记表(自诉案件用)


              人民法院
             立案登记表               (自诉案件用)

  ┌─────┬───────┬──────┬───┬─────┬────┐
  │案由   │       │收到诉状日期│   │ 案件编号 │    │
  ├─────┼───┬───┼──────┴┬──┴─────┴────┤
  │当事人称谓│姓 名 │性 别 │出生日期   │  住址、工作单位     │
  ├─────┼───┼───┼───────┼─────────────┤
  │     │   │   │       │             │
  ├─────┼───┼───┼───────┼─────────────┤
  │     │   │   │       │             │
  ├─────┼───┴───┴───────┴─────────────┤
  │自诉的事│                             │
  │实、理由 │                             │
  │及其请求 │                             │
  ├─────┼─────────────────────────────┤
  │证据材料 │                             │
  │目录   │                             │
  ├─────┼─────────────────────────────┤
  │审查意见│                             │
  │     │                   (签名)      │
  │     │                 年  月  日     │
  ├─────┼─────────────────────────────┤
  │审批意见│                             │
  │     │                   (签名)       │
  │     │                 年  月  日     │
  ├─────┼──────────┬────────────┬─────┤
  │立案时间 │          │ 移交审判庭日期及接收人 │     │
  ├─────┼──────────┴────────────┴─────┤
  │备注   │                             │
  └─────┴─────────────────────────────┘
  
                 样式84的说明  一、本样式供刑事自诉案件的立案审查用。
  二、“当事人”栏,应当根据案件性质填写当事人的称谓和姓名。
  三、“事实、理由及其请求”栏,自诉案件主要写自诉人指控被告人的犯罪事实及其诉讼请求。
  四、移交日期,为决定立案后将案件移送有关审判庭审理的日期;立案日期,则为经审查决定受理或者立案登记的日期。